– هزینه­ های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین تا ۴۰ درصد سقف تعهد سالیانه با حداقل حق بیمه ماهانه ۱۵/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن است.

سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد
بیمه گر تجاوز نماید.

• • هزینه­ های پاراکلینیکی به ترتیب زیر قابل پوشش هستند:

• • • جبران هزینه­ های سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن؛ انواع اندوسکوپی،
      ام آر آی، اکوکاردیوگرافی با سقف حداکثر ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده با نرخ
      حق بیمه ای معادل ۶/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.

  

• جبران هزینه­ های مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
  (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد ۵ درصد تعهد پایه با حق بیمه ۶/۰ در هزار در ماه قابل بیمه شدن ست.

– هزینه­ های جرامی‌مجاز سرپائی شامل: شکستگی­ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی.

– هزینه­ های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم، حداکثر تا مبلغ ۵ میلیون ریال (دو میلیون و پانصد هزار ریال برای هر چشم) با نرخ حق بیمه ماهانه ۱ در هزار مبلغ تعهد پذیرفته شده قابل بیمه شدن است.

– هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه ­های بالای ۱۰ هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل ۰۸۵/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است)

– تخفیف­ها: شرکت های بیمه می‌توانند با توجه به تعدا بیمه شدگان، تخفیف های را در حق بیمه منظور نمایند.

برخی از نشانه­ های عدم توسعه بیمه تکمیلی درمان گروهی در کشور

با نگاهی به مصوبات شورای عالی بیمه (آئین نامه شماره ۴۴و ۱/۴۴) ‌می‌توان ‌به این نقاط ضعف اشاره کرد:

– ‌در مورد اعمال جراحی مغز و اعصاب، هزینه­ های دیسک ستون فقرات پرداخت نمی‌گردد که نشان دهنده محدودیتی در این بند است.

– برای گروه ­های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، علاوه بر فرانشیز تعیین شده در بند ۱-۴، ده درصد فرانشیز اضافی از هزینه­ های قابل قبول کسر خواهد شد.

– حداکثر تعهد سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت­های پزشکی که نهایتاً منجر به بستری شده بیمه شده در بیمارستان گردد برای تمامی‌گروه ها یکسان است.

– تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفا برای گروه ­های بالاتر از ۱۰ هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل ۰۵/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.

– عدم وجود بیمه جامع درمانی در مصوبات شورای عالی بیمه

در نرخ حق بیمه ‌گروه‌های کمتر از پنجاه نفر، محدودیت های دیگری وجود دارد که عبارتند از:

• • نرخ حق بیمه، حداقل ۷۰% بیشتر از نرخ های مربوط به هر یک از پوشش هاست.

• • پرداخت هزینه های انکساری چشم مجاز نیست.

• • در سال اول قرارداد، جبران هزینه­ های زایمان و هزینه درمان­ بیماری هایی که سابقه قبلی دارند، استثنا شود.

• • حق بیمه سالانه باید یکجا دریافت شود.

• صدور بیمه نامه صرفا توسط شرکت بیمه انجام شود.

همچنین با توجه به عملکرد صنعت بیمه در رشته درمان، ‌می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

در سال ۱۳۸۲، رشد تعدد بیمه نامه نسبت به سال ۱۳۸۱، ۷۱/۸۰% ، در سال ۱۳۸۳ نسبت به سال ۱۳۸۲، ۳۱/۴۱% و در سال ۱۳۸۴ نسبت به سال ۱۳۸۳، ۷/۲۱% بوده است (گزارش آماری بیمه کشور در سال های ۸۴-۸۱)

۲-۱۷٫ نقش تکمیلی بیمۀ اشخاص برای تامین اجتماعی

نقش تکمیلی بیمۀ اشخاص برای تامین اجتماعی، موضوع دقیقاً مشکلی است که دولت چین و صنعت بیمه آن در سال­های اخیر با آن مواجه بوده ­اند و بیشترین تلاش را در این مورد به کار برده ­اند. از هنگامی که چین براصلاح اقتصادی و سیاست درهای باز تأکید ورزیده است، اقتصاد ملی از رشدی سریع برخوردار بوده و امید به زندگی در نزد مردم چین افز ایش یافته است. در حال حاضر، تلاش ما ایجاد نظام اقتصادی بازار سوسیالیستی است. با اصلاح اقتصادی در سطح وسیع­تر و عمیق­تر، به ویژه تغییر ساختاری در بنگاه­های اقتصادی دولتی، ایجاد نظام بیمه­های اجتماعی در سطوح مختلف، در دستور کار دولت قرار گرفته است
(وو^[۴۲]، ۱۹۹۶). چنین سیاستی موجب شده است که بیشترین توجه به صنعت بیمه چین مبدذول شود. در این جهت، هدف آن است که نقش بیمه عمر و وظیفه تکمیلی­اش برای بیمه­های اجتماعی به دقت و به درستی تفهیم شود واز تجارب ودانش دیگر کشورها، در زمینه توسعه بیمه­های اجتماعی و ایجاد نظام بیمه­های اجتماعی که با ویژ گی­های چین همخوانی داشته باشد استفاده به عمل آید(وو، ۱۹۹۶).

بعد از برقراری مالکیت خصوصی وتوسعه اقتصاد بازرگانی، باور به بیمه در سطح وسیعی در جامعه ایجاد شد. نیاز به بیمه زمانی احساس شد که تولیدات مردم چین افزایش یافت و مازاد بر مصرف به وجود آمد. بیمه عمر در اشکال و انواع مختلف نظیر بیمه­های عمر خانواده و بیمه­های متقابل به بازار عرضه شد؛ به تدریج انواع بیمه­های عمر جدید و پیشرفته در دسترس متقاضیان قرار گرفت و متعاقب آن، توسعه
بیمه­های اشخاص در بازار چین به حدی رسید که بر مبنای قانون اعداد بزرگ، محاسبه حق بیمه و تعیین نرخ امکان پذیر شد. از هنگامی که نخستین بیمه نامه عمر در سال ۱۵۸۳ در لندن صادر شد بیش از ۴۰۰ سال می­گذرد. در طی این ۴۰۰ سال بیمه عمر به تدریج متحو ل شده و پیشرفت ‌کرده‌است. امروزه انواع متنوع بیمه­های عمر طراحی و به بازار عرضه می­ شود، مانند: بیمه عمر صنعتی، بیمه تمام عمر، بیمه عمر زمانی، بیمه عمر مختلط پس انداز، بیمه عمر گروهی و. . . بیمه­های اجتماعی بر مبنای بیمه عمر ۳۰۰ سال قبل از پیدایش بیمه عمر بازرگانی به وجود آمد. بیمه­های اجتماعی، برای مردمی‌که با خطر مواجه هستند معنا ‌و مفهومی‌اضافی دارد. از نظر هدف­هایی که برای بیمه­های اجتماعی متصور است نظام بیمه­های اجتماعی، علمی‌و منطقی به نظر می­رسد. این نظام نقش بارزی در برقراری ثبات جامعه دارد و موجبات توسعه اقتصاد ملی را فراهم ‌می‌آورد(وو، ۱۹۹۶).

بیمه عمر و بیمه اجتماعی هدفی مشترک را دنبال ‌می‌کنند و وابسته به یکدیگرند ولی تفاوت­های نیز با هم دارند. وابستگی­ها و تفاوت­های بین این دو گریزناپذیر است و نمی ­توانند جایگزین یکدیگر شوند. از نظر من، تفاوت­های اصلی بین بیمه عمر و بیمه اجتماعی به شرح زیر است(وو، ۱۹۹۶):

مفاهیم متفاوتی برای مکمل بودن وجود دارد. بیمه اجتماعی به موجب قانون اجباری است. ‌می‌توان آن را بیمه ناشی از قانون نیز خطاب کرد. حق بیمه و سطح کمک­های بیمه اجتماعی معین و مشخص است و رعایت آن اجباری، و اداره آن عمدتاً در دست دولت است. از سوی دیگر، به موجب قوانین ملی، بیمه عمر ‌بر اساس برابری، منافع متقابل و مبادله ارزش­ها اجرا می­ شود.

قرارداد بیمه عمر ‌بر اساس نیاز شخص متقاضی یا کارفرمایی که درصدد اخذ پوشش بیمه عمر برای کار کنان خویش است تنظیم می­ شود. بیمه گر و بیمه گذار (طرفین قرارداد) ‌در مورد شرایط آن به توافق
می­رسند.